¡Trate a su paciente y no a su resonancia magnética!

Hace algunos años, me pidieron un informe médico sobre un camionero zurdo, de 60 años, a quien le habían extirpado un lipoma de cuello, y luego perdió el uso de su brazo izquierdo. Todo lo cual le había costado su trabajo y su matrimonio.

La cosa fue así. El camionero se sintió atraído por uno de esos anuncios de aspecto profesional, y realizó un escáner corporal total, que reveló un tumor benigno junto a su glándula suprarrenal. Entonces decidió quitarlo. Sin embargo, el día antes de la cirugía, mencionó que también tenía un bulto de grasa en el cuello izquierdo, ¿y eso también podría extirparse? El cirujano investigó y dijo que haría ambas cosas al mismo tiempo. Sin embargo, una semana después, la fuerza comenzó a desaparecer del hombro del conductor del camión. Poco a poco perdió todo el control de la parte superior del brazo.

Un EMG posterior reveló una lesión completa del nervio accesorio y la desaparición del músculo trapecio.

Como todos sabemos, estos chequeos médicos periódicos tienen un valor limitado, aunque solo sea porque inducen al paciente a una falsa sensación de seguridad. Pero empeora con los resultados falsos positivos. Los incidentalomas benignos (hallazgos de imágenes incidentales) se encuentran en hasta el 7% de las exploraciones corporales totales, y su prevalencia aumenta con la edad.

Por ejemplo, si estaba considerando una prueba de cáncer de próstata (PSA) como prueba de detección para el cáncer de próstata, le recomiendo que comience leyendo The Great Prostate Hoax.2

El subtítulo de este libro es “Cómo Big Medicine secuestró la prueba de PSA y causó un desastre de salud pública”, y hay una dedicación a “los innumerables millones de hombres y sus familias que han sufrido innecesariamente debido al mal uso de la prueba de PSA”.

El problema es que muchos hombres, como lo aconsejan los resultados de su prueba de PSA, sufren biopsias con agujas dolorosas y prostatectomías radicales. Pocos de ellos morirían de un cáncer de crecimiento tan lento, que con frecuencia nunca sale de la próstata. Pero muchos sufren una caída grave en su calidad de vida, porque el tratamiento los ha hecho incontinentes o impotentes.

El problema más amplio es que las cosas que son malas para el grupo, estadísticamente hablando, a veces pueden ser buenas (o al menos están bien) para un individuo excepcional, y viceversa. ¿Y este último paciente, sentado frente a nosotros? Él podría ser esa excepción. Por lo tanto, no deberíamos tratarlo como un número, como simplemente otro problema estadístico. No deberíamos decir automáticamente: “¡Oh, funcionó bien para x%, así que funcionará para él!”

A medida que tratamos a más pacientes, adquirimos sabiduría sobre sus tipos de problemas. Y parte de esa sabiduría debería ser: “Estoy tratando a esta persona frente a mí, y no es una estadística o una tendencia. Él es, simplemente, el número 1. Así es como se considera a sí mismo, después de todo “.

Y tenemos que tener cuidado con los resultados de la resonancia magnética. Todos tenemos pacientes ansiosos que llegan con una resonancia magnética debajo del brazo. “Estimado doctor, el informe dice que tengo daños en el tendón del manguito rotador y daños en el labral. ¡Por favor, me puedes ayudar!”

En este número, Lee et al 3, realizaron resonancias magnéticas en los hombros dominantes de jugadores de voleibol de élite asintomáticos. Todos ellos (¡sí, 100%!) Tenían hallazgos patológicos, que iban desde desgarros (parciales) del manguito en 65.4%, tendinopatía en 88.5% y desgarros y / o desgarros labrales en 46.2%.

Tales hallazgos no son nuevos. Las resonancias magnéticas de la columna lumbar de 98 jugadores de tenis junior de élite (edad media, 18 años) mostraron anormalidades en 94 de ellos. Se observó degeneración de disco en 62.2% y hernia de disco en 30.6% .4

¿Son estos hallazgos específicos para los atletas? Parece que no. Son solo, quizás, más extremos para los atletas. En un estudio de no atletas asintomáticos, la prevalencia de hallazgos anormales de cadera fue del 73% .5

Y para 44 individuos asintomáticos (de 20 a 68 años) sin antecedentes de dolor de rodilla, lesión o enfermedad ósea o articular, las IRM de la rodilla mostraron anormalidad en 43 individuos.6

¿Qué debemos concluir de todo esto? ¡No trates la resonancia magnética! ¡Trata al paciente!

La semana pasada asistí al 170 aniversario del Congreso de la Royal Dutch Medical Association, cuyo tema fue “Médicos y pacientes en 2040”. A los delegados se les preguntó: “si fuera un paciente en 2040, ¿qué consideraría más importante?”, Y su respuesta fue “Ser visto, escuchado, considerado como un ser humano y no solo una colección de resultados de laboratorio”. e imágenes de resonancia magnética “.

Como se mencionó en editoriales anteriores: Haga contacto visual con el paciente, escuche al paciente, ¡el paciente siempre tiene la razón!

Obtener el historial (es decir, escuchar al paciente) le dará una hipótesis de trabajo. El examen físico puede apoyar esta hipótesis o rechazarla. Y la resonancia magnética está ahí para confirmar o rechazar los hallazgos. Pero si la IRM muestra algo inesperado, debe volver al historial y al examen físico, y verificar si la queja del paciente puede atribuirse a estos hallazgos inesperados. Si no, ¡no los trates!

Todos los jugadores de voleibol de élite en el estudio de Lee eran asintomáticos, pero todos tenían lesiones en el manguito o en el labio. Ahora, las lesiones del manguito y labral en los atletas tienen un mal pronóstico para regresar a la competencia después de la reparación. Varios estudios han demostrado que la cirugía para atletas generales rara vez es exitosa. Andrews et al informaron que el 92% de los atletas de arriba no lograron recuperar su estándar competitivo anterior, después de la cirugía de reparación del manguito rotador. Es decir, ¡solo uno de cada diez se ‘curó’ (como ellos y sus entrenadores y equipos dirían)! 7 Otro estudio mostró que solo el 63% de los atletas de arriba pudieron recuperar su nivel competitivo anterior después de la cirugía de reparación de lesiones SLAP .8

El camionero perdió su trabajo y tuvo que vender su velero, que también estaba más allá de él, después de la cirugía. Durante la noche, no puede dormir sobre su lado derecho, y durante el día tiene dolores de cuello constantes, con episodios de dolor de cabeza. Su mal genio consecuente causó problemas en su matrimonio y eventualmente condujo al divorcio.

La buena noticia, supongo, es que no tiene que preocuparse de que su incidentaloma se vuelva maligno …

https://jisakos.bmj.com/content/5/1/1?fbclid=IwAR3497n63qolnIkHrU1D7Qxn6zW_LTyctN9OWh9kRk1h97CAo4F-TLTmJKc

 

Van Dijk CN. J ISAKOS January 2020 Vol 5 No 1 Copyright © 2020 ISAKOS

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